Hernies discales

La hernie discale est une affection fréquente chez le chien (2%). Elle apparaît suivant deux modalités : aiguës ou chroniques qui sont la conséquence de hernies discales de type extrusives et protrusives.

Définition du stade d’atteinte
Le motif de consultation et la présentation clinique sont très variables; le degré de gravité de l’atteinte médullaire est  évalué selon la classification suivante :
• Stade 1 :  douleur sans déficit neurologique
• Stade 2 : douleur récidivante et/ou déficit proprioceptif (parésie ambulatoire)
• Stade 3 : parésie non ambulatoire
• Stade 4 : paralysie avec nociception conservée
• Stade 5 : paralysie sans nociception

Neurolocalisation : étape incontournable pour interpréter l’imagerie

Bien que l’examen clinique ne permette pas de déterminer la nature exacte de l’atteinte médullaire (c’est-à-dire la part de l’effet « compression » par rapport à l’effet « commotion »), il est un support indispensable pour localiser la lésion médullaire, en déterminer la gravité et prescrire l’examen complémentaire le plus adapté.
En s’appuyant sur l’évaluation des réflexes médullaires, il est possible de classer l’affection en terme de « motoneurone central » MNC ou « motoneurone périphérique » MNP. Le tableau résume ces données.

localisation

Imagerie

Radiographie sans préparation
Elle peut donner des informations à l’origine d’une suspicion de  hernie discale : rétrécissement de l’espace intervertébral en comparaison des espaces adjacents, modification de la silhouette foraminale, minéralisation et déplacement du matériel discal dans le canal vertébral ou en regard du foramen.

Myélographie
L’injection de produit de contraste dans l’espace sous-arachnoïdien (myélographie) est nécessaire pour confirmer une hernie discale et en déterminer la localisation exacte ainsi que le degré de compression médullaire qu’elle occasionne. Les avantages principaux de la myélographie résident dans sa rapidité d’exécution, la possibilité de visualiser l’ensemble de la colonne, de caractériser une lésion statique et dynamique, la possibilité de réaliser l’examen dans sa propre clinique et d’y associer la décompression chirurgicale.

Ex: Myélographie par voie haute de la région cervicale : du matériel discal déplace dorsalement la colonne de produit de contraste sous-arachnoïdien (flèches) occasionnant une compression médullaire marquée. l’espace intervertébral en regard est collabé.

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Scanner
L
’examen tomodensitométrique peut être utilisé en complément de la myélographie, dans les cas où la lésion n’a pas pu être suffisamment caractérisée, ou prescrit initialement pour rechercher la lésion compressive lorsque la neurolocalisation est claire. Il produit des images en coupes transversales et des reconstructions suivant le plan désiré, ce qui élimine les aléas associés à la superposition des tissus comme en radiologie. Les différentes coupes, notamment transversales, permettent de latéraliser précisément le matériel discal, d’objectiver  un éventuel envahissement foraminal, d’explorer la jonction lombo-sacrée, d’évaluer avec exactitude le volume discal envahissant le canal vertébral et le déplacement de la graisse épidurale ainsi que les modifications des processus articulaires associées. Les inconvénients comprennent l’impossibilité d’explorer une longueur trop étendue de rachis et la difficulté d’objectiver les lésions dynamiques. Un myélo-scan peut faciliter la visualisation de certaines anomalies, telles que les spondylomyélopathies cervicales.

Ex : Scanner : volumineuse hernie discale calcifiée : le matériel minéralisé se distingue facilement de la moelle, ne nécessitant pas d’autre technique (injection de contraste IV ou myéloscanner)

HD scann

Ex : Myéloscann : protrusion discale marquée à l’origine dune compression médullaire marquée (flèche rouge). Le matériel présente la même densité que la moelle ; le diagnostic ne pouvait être affirmé sans injection. On observe la présence de gaz dans l’espace intervertébral (vaccuum phenomenon) qui traduit la dégénérescence discale (flèche orange).

HD myeloscann

IRM
L
’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser le disque déplacé dans l’espace intracanalaire, les modifications de l’espace intervertébral (amincissement de l’espace, perte de signal des cartilages des plateaux intervertébraux, déshydratation du noyau pulpeux, dégénérescence de l’anneau fibreux) mais aussi d’évaluer les anomalies parenchymateuses médullaires secondaires à la hernie discale. On observe alors un hypersignal en T2 de la moelle épinière, reflétant en phase aiguë : un œdème, une lésion vasculaire ou une myélomalacie, et en phase chronique : une gliose. Ces modifications médullaires observées peuvent permettre de localiser le site de la lésion à l’origine des signes cliniques, notamment lorsque plusieurs sites compressifs sont détectés. Les inconvénients majeurs de l’IRM sont la durée de l’examen, le prix et la disponibilité à l’échelon national.

Ex : hernie discale cervicale sur une coupe sagittale pondérée en T2. Le LCR et la graisse qui entourent la moelle apparaissent en blanc, jouant le rôle d’une produit de contraste naturel pour mettre en évidence la compression médullaire par du matériel discal déplacé dans le canal vertébral (flèche orange). L’espace intervertébral correspondant (flèche rouge), ainsi que celui situé juste caudalement, ne présentent plus l’hypersignal normal du noyau pulpeux qu’on peut observer sur le disque situé crânialement.

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Traitement

De très nombreuses options thérapeutiques ont été proposées pour les hernies discales, allant d’un traitement médical classique aux traitements chirurgicaux les plus complexes.

Médical
L
e traitement médical peut être proposé dans les stades 1, 2, éventuellement 3 des hernies discales. Il consiste en l’association de repos et d’anti-inflammatoires / antalgiques de courte durée. Les AINS ou AIS classiquement utilisés peuvent être associés à des antalgiques agissant exclusivement sur les douleurs d’origine neuropathique, tels que la gabapentine (10 mg/kg 2 à 3 fois par jour) ou à des dérivés morphiniques.

Chirurgical
L
a décompression chirurgicale est fortement recommandée à partir du stade 3 et lors de douleurs chroniques ou récidivantes. 
En cas de hernie discale de stade 5, avec perte de nociception, la décompression chrirurgicale doit être réalisée en urgence, chaque heure écoulée diminuant considérablement le pronostic de récupération. Au delà de 48h, ce dernier est évalué à moins de 5%. Lors de hernie discale de stade 1 à 4, le pronostic de récupération après décompression médullaire est de 95 à 100%. Lors de douleurs ou de troubles fonctionnels persistants, des séances de physiothérapie sont conseillées en post-opératoire.

kgchir

Kirsten Gnirs, Dip ECVN
Spécialiste en Neurologie Vétérinaire

Yannick Ruel, Dip ECVDI, Hugues Gaillot, Dip ECVDI
Spécialistes en Imagerie Médicale Vétérinaire