Exploration des Insulinomes par l’Imagerie

L’insulinome est une tumeur pancréatique endocrine responsable d’une sécrétion autonome élevée, inappropriée, d’insuline. Il est observé chez le chien âgé, de moyenne à grande taille, souvent en surpoids et chez le furet. Il peut être microscopique ou macroscopique. L’insulinome macroscopique forme souvent un nodule pancréatique de petite taille, plus rarement plusieurs nodules et exceptionnellement une masse pancréatique de grande taille. Il métastase tardivement, principalement dans les nœuds lymphatiques régionaux et le foie. Son expression clinique est liée à l’hypoglycémie grave qu’il peut induire et se traduit par de la faiblesse, des tremblements et des troubles neurologiques.

L’identification d’un insulinome et la réalisation d’un bilan d’extension font appel à l’imagerie médicale. Les deux techniques d’imagerie actuellement proposées en médecine vétérinaire dans cette indication sont l’échographie et la tomodensitométrie (scanner).

ECHOGRAPHIE

Les insulinomes se présentent en échographie sous l’aspect de nodules généralement hypoéchogènes et plus rarement hétérogènes. Ils sont le plus souvent uniques avec des diamètres ne dépassant pas 2.5 cm.
L’échographie peut aussi mettre en évidence une adénopathie hépatique, splénique, gastrique ou pancréaticoduodénale lors de métastases lymphatiques régionales, ou montrer des nodules hypoéchogènes ou « en cible » dans le foie lors de métastases hépatiques.

L’échographie possède les avantages d’une technique non invasive, facilement accessible et ne nécessitant pas d’anesthésie générale (une tranquillisation est parfois nécessaire chez les patients agités). Elle présente en revanche des inconvénients majeurs.

Les limites de l’échographie dans la recherche d’un insulinome sont :
• une sensibilité très moyenne, liée notamment à la difficulté de visualiser le pancréas du chien dans sa totalité, particulièrement chez des animaux de grande taille et/ou à thorax profond
• la non-spécificité des anomalies échographiques observées
Ainsi, un examen échographique normal ne permet pas d’exclure l’hypothèse d’insulinome. De même, la présence d’un nodule pancréatique hypoéchogène ne permet pas de conclure de façon certaine à un insulinome. Des analyses cytologiques ou histologiques de la lésion sont nécessaires pour confirmer ou infirmer l’hypothèse.

Echographies du lobe gauche du pancréas chez deux chiens différents atteints d’insulinome clinique.
A : large nodule unique (têtes de flèches jaunes), de 18×12 mm, hypoéchogène et homogène, en région anatomique du lobe G du pancréas, caudal au fundus gastrique et cranial au côlon transverse (CT).
B : 3 petits nodules hypoéchognes (2 visibles sur cette image, flèches roses), de 4 à 6 mm chacun sont regroupés au sein du lobe G du pancréas.
Les contextes clinique et biologique conduisent à évoquer dans les deux cas un insulinome. Toutefois de telles images ne sont pas diagnostiques et peuvent être observées dans d’autres situations (nodules d’hyperplasie, autre tumeur primitive, métastase, abcès).

Image Insul ECHO1

Echographie d’un nœud lymphatique hépatique et échographie du foie chez deux chiens différents atteints d’insulinome clinique avec métastases.
C : médialement au lobe D du pancréas, un nœud lymphatique hépatique D apparaît épaissi (2x1cm) et hypoéchogène. Le pancréas avait un aspect normal à l’échographie et lors de la laparotomie. L’exérèse et l’analyse du nœud lymphatique hépatique a établi le diagnostic de métastase lymphatique d’un insulinome (microscopique).
D : nodules hépatiques dit « en cible » (têtes de flèches rouges) très évocateurs de métastases chez un chien suspect d’insulinome. Diagnostic confirmé sur biopsies échoguidées du foie.

Image Insul ECHO 2

SCANNER

La recherche d’insulinome par scanner nécessite de réaliser l’examen de l’abdomen cranial en trois temps : le premier temps est une acquisition avant injection de contraste iodé, le deuxième temps correspond à une acquisition en phase artérielle (très tôt après injection IV du contraste) et le troisième temps à un acquisition en phase tissulaire (plus tardive). La phase artérielle est fondamentale car c’est lors de cette phase que la ou les lésions sont particulièrement visibles du fait de leur rehaussement plus important que celui du pancréas sain.

Le scanner montre par rapport à l’échographie :
• une meilleure sensibilité dans la détection des insulinomes. Il n’est pas limité par la position sous-costale du pancréas ou par la présence d’air digestif à proximité du pancréas.
• Le scanner montre aussi une meilleure spécificité que l’échographie. Un nodule pancréatique hyperdense en phase artérielle et isodense en précontraste et en phase tissulaire est très fortement évocateur d’insulinome.
Les inconvénients de l’examen scanner par rapport à l’échographie sont sa moindre disponibilité, le recours obligatoire à l’anesthésie générale et son coût plus élevé.

Images scanner de l’abdomen cranial en coupes transversales chez un Boxer de 7 ans atteint d’insulinome de l’extrémité du lobe D du pancréas. IG : intestin – RD/RG : reins D/G – R : rate – vcc : veine cave caudale.
L’insulinome n’est visible qu’en phase artérielle précoce (E2) sous l’aspect d’un nodule de 2cm (flèche rouge) qui rehausse en anneau. En pré-contraste (E1) et en post-contraste tardif (phase parenchymateuse) (E3) le nodule est isodense au parenchyme pancréatique voisin et ne peut donc pas être identifié (flèches vertes).

Image SCANNER1

Images scanner de l’abdomen cranial en coupes transversales chez un Berger de 8 ans. Le thorax profond de ce chien ne permettait pas de visualiser le pancréas en échographie. P : pancréas – F : foie – E : estomac – R : rate.
Noter après injection IV de contraste iodé, en phase artérielle (F2) le petit nodule pancréatique (flèche rouge) hétérogène, de 6 mm. Ce nodule est non visible en précontraste (F1) et à peine identifiable en phase parenchymateuse post-contraste (F3).
Noter aussi l’adénomégalie hépatique gauche et droite (astérisques verts). Des métastases lymphatiques ont été confirmées à l’examen histologique ganglionnaire.

Image SCANNER2

Conclusion

La suspicion d’insulinome (hypoglycémie < 0,6 g/L avec insulinémie normale ou augmentée) justifie de proposer d’emblée un examen scanner abdominal cranial incluant un temps artériel indispensable. L’échographie demeure une option si le scanner n’est pas accessible avec toutefois une sensibilité et une spécificité nettement plus faibles. Elle peut éventuellement être proposée avant l’examen scanner, particulièrement chez les chiens de petite taille, afin de rechercher un éventuel état métastatique évolué. Face à un examen échographique normal, la suspicion d’insulinome demeure et le scanner en double phase après injection est indiqué.