Carcinome épidermoïde nasal : oser la truffectomie

Par les Drs Riedinger spécialiste en chirurgie et Prélaud spécialiste en dermatologie

Bambi, un chat mâle castré de 13 ans, est présenté en consultation de dermatologie pour une lésion progressive de la truffe.

A l’admission, l’état général est bon et l’auscultation cardio-respiratoire ne présente pas d’anomalie remarquable. La palpation abdominale est souple et non douloureuse. Bambi présentait des lésions érodées du phyltrum et des narines plus marquées à gauche (photo 1 et 2). Les nœuds lymphatiques locorégionaux ne présentent pas d’hypertrophie significative à la palpation.

Photo 1 : aspect de la lésion lors du diagnostic

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Photo2 : aspect de la lésion juste avant l’intervention chirurgicale

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Excepté un hématocrite et une numération plaquettaire dans les limites inférieures, le reste de l’examen hématologique et biochimique est dans les valeurs usuelles.

Le diagnostic différentiel pour ce type de lésions de la truffe inclut avant tout une néoplasie et en premier lieu un carcinome épidermoïde, mais aussi une infection fongique ou bactérienne ou des lésions inflammatoires.

Une biopsie de la lésion a confirmé la suspicion de carcinome épidermoïde de la truffe avec une infiltration de l’hypoderme.

Un bilan d’extension (TNM) est réalisé afin de déterminer le stade clinique. Les radiographies du thorax et un scanner de la tête ne mettent pas en évidence d’extension du processus tumoral. Le stade clinique du carcinome de Bambi est donc T2 N0M0.

Photo 3 : scanner, vue sagittale de la tête post contraste mettant en évidence un rehaussement léger au niveau de la truffe (flèche) sans extension notable aux tissus périphériques et profonds.

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Une exérèse large de la lésion a été entreprise après longue discussion avec la propriétaire sur le résultat cosmétique des truffectomies.

Au cours de la résection, des marges de 5mm au minimum ont été respectées sur tout le pourtour du planum nasale. Les cornets nasaux sous-jacents ont aussi été réséqués (photo 3). Après contrôle de l’hémostase, des points simples cutanéomuqueux à l’aide de monofilament résorbable ont été mis en place (photo 4).

Photo 4 : photographie peropératoire mettant en évidence une résection large avec retrait des cornets nasaux sous-jacents.

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Photo 5 : aspect post-opératoire immédiat après la mise en place de suture cutanéo-muqueuses

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Le lendemain de l’intervention, Bambi présente une légère dyspnée inspiratoire contrôlée par le retrait des caillots de sang à l’entrée de la cavité nasale. Deux jours après l’intervention chirurgicale, Bambi a pu être rendu à sa propriétaire en bon état général avec une respiration normale.

L’analyse histologique de la pièce d’exérèse a permis de confirmer un retrait chirurgical complet avec des marges histologiques de 2 mm. Malgré des marges de 2mm seulement, les propriétaires ont pris la décision de ne pas mettre en place de radiothérapie adjuvante. Lors du contrôle à 15 jours, le chat ne présente pas dyspnée, un léger bourgeonnement de la muqueuse est présent dans la narine gauche (photo 6).

Photo 6 : aspect à 15 jours postopératoire mettant en évidence une légère prolifération de la muqueuse dans la narine gauche

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Discussion

Le développement de carcinome épidermoïde UV induit est lié à l’exposition chronique aux rayons du soleil, à l’absence de pigmentation et à la faible épaisseur du pelage de certaines régions du corps. Dans ce cas, les carcinomes épidermoïdes sont généralement précédés par une lésion de kératose actinique. Une mutation du gène suppresseur de tumeur P53 est rapportée dans 53% des chats atteints. La prévalence chez le chat varie fortement et semble être lié à la localisation géographique, les taux les plus forts étant rencontrés dans les zones subtropicales ou tropicales.

L’âge moyen des chats atteints est de 12 ans. La majorité (80 %) des lésions sont localisées au niveau de la face : bords libres des pavillons auriculaires, paupières et planum nasale. Environ 30 % des chats atteints présentent des lésions multiples sur la face. Les chats blancs présentent un risque 13 fois supérieur comparé aux autres chats de développer un carcinome épidermoïde. Les siamois sont généralement sous représentés en raison de la pigmentation de leur peau.

Les lésions rencontrées peuvent être érosives ou prolifératives. Les lésions érosives sont les plus fréquentes chez le chat et progressent d’une simple lésions crouteuse à une ulcération profonde. Les lésions prolifératives, plus rares chez le chat, se caractérisent généralement par des lésions en plaques ou florides associées à de l’alopécie, de l’érythème ou des croûtes.

Les lésions de la face chez le chat sont généralement agressives localement mais ont une faible tendance à métastaser (nœuds lymphatiques et poumons) ou tardivement dans l’évolution de l’affection. Le stade clinique est déterminé à l’aide du système TNM (tabeau 1) et est un facteur pronostique important pour la réussite du traitement.

stage description
T Tumeur primaire
Tis Carcinome in situ (ne dépassant pas la lame basale)
T0 Pas de tumeur évidente
T1 Tumeur <2cm, superficielle ou exophytique
T2 Tumeur entre 2 cm ou avec invasion minime quelque soit la taille
T3 Tumeur <5cm ou avec invasion du tissu sous-cutané
T4 Tumeur avec invasion du fascia profond, des muscles, de l’os ou du cartilage
N Nœuds lymphatiques (NL) régionaux
N0 Pas d’évidence d’implication du nœud lymphatique régional
N1 Atteinte du NL ipsilatérale toujours mobilisable
N2 Atteinte du NL controlatéral toujours mobilisable
N3 NL fixe
M Métastase
M1 Absence de métastase
M2 Présence de métastase

 

Tableau 1 : classification TNM des tumeurs épithéliales selon l’OMS

L’examen cytologique (calque cutané pour les lésions ulcérées) est très utile afin d’orienter le diagnostic. Cependant, le diagnostic définitif ne peut être établi qu’après la réalisation de biopsies et examen histologique.

En raison de la faible tendance à métastaser, le contrôle local efficace de la tumeur offre une espérance de vie prolongée.

L’exérèse chirurgicale est le traitement le plus fréquent pour les carcinomes épidermoïdes. L’efficacité de celle-ci augmente si l’intervention est réalisée précocement sur des tumeurs de petite taille. L’exérèse chirurgicale large donne les meilleurs pronostics pour les lésions supérieures à 2 cm. Une médiane de survie de 2 ans environ est rapportée après une truffectomie ou une amputation du pavillon de l’oreille chez le chat. Plus de 80% des chats avec un carcinome invasif traité avec résection large ne présentent pas de récidive à un an. La plupart des propriétaires trouvent les résultats cosmétiques acceptables chez le chat après la résection du planum nasale ou amputation du pavillon externe de l’oreille. Pour les lésions impliquant les paupières, une exérèse large associée à une technique de reconstruction peut être utilisée pour permettre un contrôle local de la tumeur.

Pour les lésions inférieure à 2 cm et superficielles, un traitement alternatif peut être envisageable. La cryothérapie est réservée aux lésions superficielles de petite taille. Une rémission entre 70-80% est rapportée avec une médiane de survie de 2 ans environ. La thérapie photodynamique a été décrite avec plusieurs photosensibilisants. Une réponse complète est observée dans 100% des stades T1 alors que seul 58% des stades T2 présentent une réponse complète. Le caractère invasif semble affecter nettement l’efficacité du traitement photodynamique. La plésiothérapie au strontium 90 est également décrite avec un taux de contrôle de 80% environ pour des lésions superficielles. La radiothérapie peut permettre de conserver la truffe dans certaines conditions, mais son efficacité dépend également du stade clinique. La médiane de survie rapportée est de 12 à 16 mois. D’autres techniques sont également utilisées avec succès : chimiothérapie intralésionnelle, imiquimod topique, lasers, hyperthermie… L’inconvénient de ces techniques alternatives est qu’elles ne permettent pas une évaluation des marges.

Dans notre cas, le caractère infiltrant de la lésion a conditionné le choix pour une intervention chirurgicale agressive avec résection du planum nasale avec des marges de 5mm.

L’efficacité de la radiothérapie post-résection chirurgicale n’a pour l’instant pas été explorée à grande échelle pour les lésions infiltrantes chez le chat. Son utilisation lors de marges chirurgicales semble donner des résultats satisfaisants.

Malgré le caractère invasif de la truffectomie,   son résultat cosmétique est généralement très bien perçu par les propriétaires. Elle permet dans la grande majorité un contrôle local de la tumeur sans avoir recours à des thérapies adjuvantes.

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