Calendrier de l’Avent : 1. Trop vieux pour une anesthésie?

Que veut dire « vieillesse » pour un anesthésiste ? Beaucoup de choses, mais certainement pas l’interdiction à l’anesthésie !

Un animal qui a dépassé 75-80% de son espérance de vie est vieux. Des modifications irréversibles sont évidentes et son capital santé est diminué, mais cela ne veut pas dire qu’il est forcément « malade ». En revanche, on peut souvent constater l’existence de maladies ou d’insuffisances compensées qui compliquent la situation. Toutefois il ne faut pas pour autant procrastiner une anesthésie. Repousser l’anesthésie à plus tard expose le patient à plus de risques. Ainsi, renvoyer la décision de soins dentaires à cause de la peur de l’anesthésie, n’évite pas cette obligation, mais la repousse à des moments l’animal sera plus âgé et donc plus fragile.

Or nous disposons de moyens et de techniques d’anesthésie tellement performants que les problèmes liés à l’âge ne représentent plus une impasse.

Prérequis

Un examen clinique approfondi et enrichi par des examens complémentaires est nécessaire ! Il n’existe pas de « bilan » hémato-biochimique type. On l’adapte en fonction des atteintes organiques suspectées. Un sénior n’est pas obligatoirement insuffisant rénal, mais cette éventualité peut parfois être suspectée avec l’âge.

Stratégie anesthésique

La prémédication n’est pas forcément une obligation. Ses effets sont prolongés et doivent être minimisés. Les opioïdes, s’ils sont injectés en prémédication, peuvent donner une sorte de dysphorie et de désorientation, du fait de la perméabilité accrue de la barrière hématoencéphalique. Une bonne et sage manipulation du patient peut se substituer à une prémédication.

La pré-oxygénation est fortement recommandée : enrichir les poumons d’oxygène donne plus de temps pour une éventuelle apnée et augmente les marges de sécurité.

L’induction, uniquement par voie intraveineuse, doit être maîtrisée et lente. Un travail à « la demande » permet d’administrer uniquement la dose utile. Pour cela, l’injection peut être ralentie (environ sur une minute). L’induction au masque pourrait sembler une bonne idée, mais souvent les patients sans prémédication se stressent et le bénéfice est gâché par cette induction laborieuse et compliquée.

Le maintien est obligatoirement fait avec des agents volatils avec souvent un support de ventilation manuelle. Les gériatriques ont l’inconvénient de respirer très mal et une aide respiratoire n’est pas un plus. Naturellement cela doit être fait dans le respect des pressions de ventilation, en sachant que les alvéoles, éventuellement fibrosées, sont plus fragiles.

Pour l’analgésie et la surveillance, rien ne change par rapport aux autres patients, juste une attention de plus pour réduire les doses et, éventuellement, s’aider des techniques d’anesthésie locales pour abaisser les besoins anesthésiques.

DSCF4905Dans la phase de réveil, les animaux âgés peuvent manifester de la dysphorie (delirium). Cela n’est pas synonyme d’une mauvaise conduite anesthésique ou d’une douleur inacceptable. Tout dépend de la capacité de la barrière hémato-méningée à faire passer les anesthésiques (et les faire ressortir…). Une fois vérifié que le delirium ne dépend pas de la douleur ou d’une autre erreur anesthésique (surdosage), on peut attendre quelques minutes, au calme (maximum 4-5 minutes) ou s’aider de l’utilisation de micro doses d’alpha2-agonistes pour calmer cette courte phase d’excitation. Naturellement les alpha2-agonistes sont proscrits en cas d’insuffisance valvulaire !

Dernière attention : la fluidothérapie. Les patients gériatriques sont très sensibles aux excès de fluides car ils ne peuvent pas les absorber et les redistribuer facilement (vieillissement de l’appareil cardiovasculaire et respiratoire). Malgré tout, ils doivent être perfusés pour soutenir la filtration rénale et la volémie. La stratégie consiste à rallonger les temps de perfusion et non pas l’intensité de perfusion. Il faut prévoir une fluidothérapie modérée (max 5 -10 ml/kg/h) sur 6-8 heures et éventuellement baisser le débit. Il faut assurer aux reins un volume de filtration adéquat, et cela pendant plusieurs heures afin de réduire le traumatisme tubulaire.

Chat âgé réveil
Régulation de la température au réveil

La température corporelle doit être prise en charge de l’extérieur et cela jusqu’à sa stabilisation. Un patient âgé peut mettre longtemps à retrouver ses réflexes de thermorégulation et une hypothermie, à part le fait de ralentir le réveil, peut-être fatale car les frissonnements augmentent la consommation en oxygène et les alvéoles fonctionnement moins bien….

En résumé :

Pour l’anesthésie d’un patient âgé il faut bien connaître les limites physiologiques et adapter les soins aux besoins du patient (ad personam). Une surveillance rapprochée (pas forcément plus compliquée) le met à l’abri de mauvaises découvertes et laisse le temps de réagir efficacement.